Cómo avanzar en acceso y equidad en el Sistema de Salud

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Por Hugo E. Arce (*)
 
Recientemente el Poder Ejecutivo envió al Congreso el proyecto de creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología (AgNET), objetivo que -junto con la Cobertura Universal de Salud (CUS)- había sido señalado entre las prioridades, desde la primera gestión de la cartera de Salud del actual Gobierno. Los comentarios sobre la iniciativa hacen hincapié en la necesidad de contar con un organismo capaz de evaluar científicamente las innovaciones tecnológicas (medicamentos, medios de diagnóstico o terapéuticos), a efectos de aportar a la Justicia criterios objetivos sobre la conveniencia de incluirlos o no en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Habitualmente la Justicia lauda, sin otros argumentos que los de las partes interesadas, a favor del demandante. En términos macroeconómicos, estas agencias contribuyen naturalmente a incorporar nuevas tecnologías -científicamente fundadas-, pero es en estudios a largo plazo donde se demuestra su eficacia respecto a las tecnologías actuales, ya que aún con los costos agregados, a veces no se objetivan mejores resultados en las enfermedades que serían beneficiadas por esas innovaciones.
 
En ese marco, pese a que es un recurso institucional necesario existente en muchos países, la AgNET da continuidad a la conducta que generó el PMO. Éste, en realidad, fue elaborado en 1996 volcando un listado previo de aranceles, que regía los contratos entre Obras Sociales y prestadores, el Nomenclador Nacional, donde constaban todas las prestaciones que brindaban los servicios asistenciales. De modo que el PMO no establece prioridades, sino la obligatoriedad de todo lo que se puede hacer. Luego se extendieron esas obligaciones a la Medicina Prepaga. Pero no todo lo que se hace en la medicina implica mejoras efectivas en la salud de la población. Un extenso estudio financiado por la Fundación Gates, evaluó el desempeño de los sistemas de salud de 195 países, tomando los indicadores de mortalidad en sólo 32 grupos de patologías -incluyendo eventos adversos en la atención- entre 1990 y 2015 (The Lancet; 390:231-66, online mayo 18, 2017). Los resultados son muy complejos para describirlos aquí, pero es significativo el hecho de que pudieron extraerse conclusiones validadas, con sólo 32 grupos patológicos en los que consideran que una buena atención personal induce mejoras en el curso de las enfermedades.
 
Ambos instrumentos -PMO y AgNET- están orientados a regular la oferta de servicios, con el fin de proteger las fuentes de financiamiento del Sistema, evitar gastos superfluos e innovaciones no justificadas. Formalmente el PMO parece proteger los derechos de la población con cobertura, pero en la práctica fija reglas de juego, a efectos de que el equilibrio financiero no exceda los marcos legales establecidos. Los criterios con que se elaboraron esas normas no están fundados en prioridades sanitarias, sólo ponen límites a la demanda espontánea, sin inducir acciones de prevención y protección de la salud. Un enfoque más racional implicaría segmentar la población en diversos grupos de riesgo por sexo, edad, factores condicionantes psicofísicos y entorno socioeconómico. A partir de esa segmentación podrían establecerse criterios equitativos de protección, según la carga de riesgo acumulada, para cada grupo de enfermedades y condiciones agregadas. Con similar metodología se lleva a cabo en Chile el Plan GES (Garantías Explícitas en Salud), donde se tipificaron niveles de protección para 80 grupos patológicos, discriminando factores de riesgo agregados y cumplimiento obligatorio, tanto para servicios públicos como privados.
 
Por el contrario, en su formulación inicial a mediados de 2016, la CUS estratificaba las prestaciones en, una Canasta Básica de Prestaciones del sector público para sus futuros beneficiarios, y la continuidad del PMO para los que ya tienen cobertura. La presente gestión del Ministerio de Salud encontró una inteligente explicación de la CUS, como un proceso de incorporación progresiva de sectores vulnerables de la población, que desemboca ahora en la cobertura universal:atención materno-infantil en Región Norte (Plan Nacer 2004), materno-infantil en todo el país (Nacer 2007), adolescentes y mujeres adultas (Nacer+Sumar 2012), y hombres adultos (2015). En base a esta secuencia, como política de Estado tendría una racionalidad incuestionable, pero no es percibido así por la población, ni tampoco comprendido por las autoridades sanitarias provinciales. Lo que aún no se ha sabido resolver en términos de acceso y equidad, es que un verdadero avance hacia la universalidad, debería incluir acceso tanto a los servicios públicos, como a los privados que se hayan inscripto para atender a beneficiarios de la CUS.
 
Para el usuario de servicios públicos, la diferencia en su actual implementación, es que sería registrado con su DNI en una historia clínica informatizada, que garantizaría la continuidad de su atención en hospitales públicos y centros de salud, así como la provisión gratuita de medicamentos básicos, que desde principios del 2000 había sido provista por el Plan RemediAR, con un crédito del Banco Mundial. Pero la actitud del personal hospitalario -que la población percibe como deshumanizada y la induce a preferir servicios privados- no cambiaría: los establecimientos seguirían funcionando con la misma cultura de su antigua tradición caritativa. Debería estudiarse el ejemplo del Seguro Popular de Salud, iniciado por México en 2004, que prevé el acceso a servicios públicos y privados, inscriptos bajo estándares básicos de calidad. Es una estrategia de captación de población sin cobertura, ya sea por bajos recursos o porque trabaja en circuitos de economía informal, cuya aceptación ha crecido notablemente mediante intensas campañas educativas sobre los beneficios de la Seguridad Social.
 
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(*) Médico sanitarista – Miembro del Grupo PAIS
 
N. de la R.: Artículo publicado en la revista Médicos Nº 106 (Septiembre 2018).
 
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